6·6西安墜機事故

飛行機組

機長：李剛強

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領(lǐng)航員：張南京

隨機工程師：康有發(fā)

適航條件

機組，天氣均符合飛行標準。

事件回放

〔08:00〕機組在開車前后，滑行，起飛前均進行了檢查單等標準程序。

〔08:13〕該航班從咸陽機場升空起飛。滑跑中直到抬頭速度V2，飛機均未報告異常。

〔08:14〕飛機離地24秒后，機體發(fā)生異常飄擺，幅度很大。機組隨即向地面報告飛機擺動并有異響。通過駕駛艙語音記錄明顯聽到機體發(fā)出“唿唿”的響聲。

〔08:15〕機組用400公里/時速度保持爬升，爭取高度。此時機體左右搖擺，幅度增大。機組向地面報告兩個人都穩(wěn)定不住姿態(tài)。

〔08:16:24〕機組再次報告飛機難以控制，響聲越來越大，擺幅瞬時達到20度。

〔08:16:58〕機組報告飛機擺幅達到30度。

〔08:18:06〕機組見兩人均無力改出異常姿態(tài)，接通了自動駕駛儀，試圖讓飛機自行改出。5秒后發(fā)現(xiàn)搖擺持續(xù)增大，機組隨即斷開自動駕駛。

〔08:19〕飛機自動偏離了爬升航路，開始向右作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。機組慌亂，對話明顯增多。此時飛機已到達4717米高度，爬升十分緩慢。

〔08:20〕機組一面請求地面給予幫助，一面忙于控制，但是沒有人想起進行處理飄擺的檢查單及改出程序。

〔08:21〕機長教員辛天才替換副駕駛楊民，與機長李剛強共同操縱。但飛機搖擺持續(xù)加重，駕駛艙有傾斜角度過大警告響起，機組此時更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機出現(xiàn)自動抬頭現(xiàn)象，仰角達到20度,速度瞬間降到380公里/時。駕駛艙持續(xù)響起失速告警。

〔08:22:30〕飛機突然向左滾轉(zhuǎn)，接著進入大角度、高速度俯沖，側(cè)傾角達到70度。

〔08:22:30〕飛機在12秒中，從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米。嚴重過載遠遠超過了飛機額定的承受能力。超速警告響徹駕駛艙。

〔08:22:42〕駕駛艙語音記錄傳來“哐！哐！”兩聲機體斷裂巨響，隨即黑匣子停止記錄。飛機在2884米高度上空中解體。失事地點距咸陽機場49公里處。

傷亡情況

機上包括14名機組人員和146名中外乘客共160人全部遇難，無一幸存。

原因和教訓

從飛行參數(shù)記錄儀所記錄的數(shù)據(jù)看出：飛機起飛離地后，所有橫向、側(cè)向參數(shù)均發(fā)生低頻大幅度變化。這清楚地表明：飛機出現(xiàn)了發(fā)散型橫向飄擺。

從事故現(xiàn)場收集到的殘骸證實：自動駕駛儀安裝座上有兩個插頭相互插錯，即控制副翼的插頭(綠色)插在控制航向舵的插座（黃色）中，而控制航向舵的插頭(黃色)插在了控制副翼的插座（綠色）中。

在正常情況下，飛機離地后便成為自由體，當受到外界氣流干擾時，會產(chǎn)生軸向角加速度，使飛機偏離預定狀態(tài)。此時，安裝在飛機上的阻尼器會產(chǎn)生阻止飛機偏離預定狀態(tài)的阻尼力距，使飛機恢復到正常狀態(tài)。但是，在控制航向阻尼與控制滾動阻尼兩個插頭相互插錯的情況下，不僅未能產(chǎn)生穩(wěn)定飛機姿態(tài)的作用，反而促使飛機反復偏航與滾動。因此，這兩個插頭的相互插錯導致飛機的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛機的方向舵、尾翼以及右機翼等相繼折斷而使飛機解體。

空難事故的深層次原因

兩個相互插錯的插頭導致飛機出現(xiàn)橫向飄擺，最終使飛機在空中解體。那么，問題是：兩個關(guān)鍵插頭為什么會插錯？插錯后為什么沒有被及時發(fā)現(xiàn)而加以糾正？飛機離地后出現(xiàn)的橫向飄擺為什么得不到正確處置？這些問題可揭示出2610號客機空難的深層次原因。

1. 設計上無防錯措施

圖-154飛機是20世紀60年代研制的產(chǎn)品，當時防錯設計尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵機的插頭為同一型號可以互插。盡管兩者涂有不同顏色以示區(qū)別，出現(xiàn)插錯的概率很低，但仍難以完全避免。

2. 從業(yè)人員的責任心及安全意識缺失

客觀地說，更換安裝架是一項較為簡單的操作，各個插頭與對應的插座上均涂有相對應的顏色，任何一個無色盲的操作者都能準確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著2名助手進行維修操作，卻犯下了將兩個插頭相互插錯而未檢測出來的低級錯誤，這充分反映出從業(yè)人員的責任心及安全意識的缺失。

3. 質(zhì)量保證體系不健全

2610號客機空難事故是由多個因素構(gòu)成的因果鏈未被及時切斷所致，它充分表明，當時西北航空公司的質(zhì)量保證體系非常不健全。由嚴密的“三檢”（自檢、復檢和專職檢驗）為基礎的質(zhì)量保證體系是確保飛行安全的關(guān)鍵。對航空裝備這類系統(tǒng)龐大、結(jié)構(gòu)復雜、技術(shù)密集的高科技產(chǎn)品，要保證其使用安全可靠，無論是設計制造單位，還是使用維修部門，都必須對各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)實行嚴格的“三檢”制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現(xiàn)操作失誤，將兩個插頭相互插錯的情況下，只要嚴格執(zhí)行“三檢”制度，就能及時糾正這一致命錯誤。遺憾的是，3名維修人員既未進行自檢，也未進行復檢。負有專職檢驗職責的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責。

4. 管理混亂

這一事故的發(fā)生充分反映出當時西北航空公司的管理混亂，具體表現(xiàn)在以下3個方面。

第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負有專職檢驗責任和簽發(fā)放飛權(quán)責的值班主任，不僅沒有對維修過的設備進行檢驗，而且在維修人員尚未完成任務的情況下，竟然在空白的執(zhí)行任務單上先行簽字同意飛機放飛，而后提前離開自己的崗位。

第二，違規(guī)操作。圖154M型飛機維修大綱規(guī)定：在拆裝自動駕駛儀安裝架后，要進行4步檢驗：①通電阻尼自檢；②通電阻尼內(nèi)檢；③性能參數(shù)測定；④試飛考驗。然而，由于值班主任已在執(zhí)行任務單上簽字同意放飛，且已先行離開了工作崗位，3名維修人員在僅僅進行前兩道檢測程序(這兩個程序檢測不出插頭插錯)未發(fā)現(xiàn)問題的情況下，離崗而去，沒有進行極其重要的第3道檢測程序——性能參數(shù)測定，致使相互插錯的兩個插頭再次未被檢測出來。

第三，應急處置指令受阻。當飛機遇到險情時，如何進行正確的應急處置，這是對管理體制的嚴重考驗。面對飛機離地后越來越嚴重的橫向飄擺，機長向地面指揮員尋問其原因，但因情況緊急，地面指揮一時也說不清楚，只好指示機長：“先將飛機上升高度而后返航”。此時，機長看到飛機越擺越嚴重，便果斷下令：“關(guān)掉自動控制通道，改用手動操縱返航”。遺憾的是，隨機電氣工程師拒不執(zhí)行這一指令，失去了避免這次空難事故的最后機會。

空難事故的教訓

由于兩個插頭相互插錯而又未能及時發(fā)現(xiàn)與糾正，從而付出了160條生命的代價，它留給我們的教訓是深刻的，其中最主要的有以下3點。

1. 從業(yè)人員的認真與敬業(yè)精神是國家發(fā)展的支撐

企業(yè)文化的本質(zhì)只是兩個詞：一是敬業(yè)；二是認真。而更重要的是要使這種企業(yè)文化被全社會所承認。“敬業(yè)”與“認真”精神要被化入國民的骨髓中，要作為社會的常識，而我們恰恰在這方面做得很不夠。從前面的分析看出：2610號空難事故是從業(yè)人員缺少“敬業(yè)”與“認真”精神的一個鮮明例證。此類事例還多次出現(xiàn)，例如：1992年7月31日，中國通用航空公司的一架雅克42型飛機，執(zhí)行南京至廈門的航班任務，在起飛過程中發(fā)生機毀人亡的事故，死亡107人，傷19人，事故的直接原因是：機組人員忘了將飛機的全動式平尾調(diào)到起飛所需的角度，致使在起飛過程中，平尾產(chǎn)生使飛機低頭的力矩，導致飛機不能離地而沖出跑道。1996年8月12日，一架JH-7飛機，在執(zhí)行常規(guī)飛行任務返場著陸過程中發(fā)生事故，事故的直接原因是：駕駛員將實際上未放下的起落架粗心大意地判斷為已放下。“重視細節(jié)”與“敬業(yè)精神”是一個國家發(fā)展的強大支撐。這種素質(zhì)體現(xiàn)在工人一絲不茍的操作中，體現(xiàn)在服務人員細微周到的服務中，體現(xiàn)在管理人員認真求實的執(zhí)法護法中。面對我們社會的現(xiàn)實，的確應該引起有關(guān)方面的高度關(guān)注與重視。

2. 防錯設計是防止人為差錯的有效措施

每個人都會犯錯誤，飛行員、地面指揮人員和工程維修人員也不例外。為了保證飛行安全，防止因人為差錯而導致飛行事故，世界各國采取了一系列措施，包括制訂各種行為規(guī)范、操作規(guī)程以及提高從業(yè)人員的素質(zhì)等。除此之外，對于可能導致飛行事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要從設計上采取防錯措施，確保飛機在組裝、維護與使用中不出現(xiàn)差錯。而要使飛機在制造安裝、檢查維護、飛機操作等方面防差錯原則落到實處，則要求設計者做到以下兩點。

首先，設計者要對防錯設計的重要性有清醒的認識和高度的重視，要了解與掌握防錯設計的要求與技術(shù)；其次，設計者要對人的差錯行為加以研究，應具備一定的生理、心理知識；應吸收飛行專家和維修專家參與飛機的人機接口設計，設計出合理的防錯裝置，以減少使用中發(fā)生錯誤。

3. 要加大對人為差錯的分析研究力度

飛行安全體系是由“人、機、環(huán)”三個相互作用、相互聯(lián)系的要素組成。由于人們對飛機的使用可靠性進行了大量卓有成效的分析研究，使飛機的使用可靠性得到了明顯提高，由機械因素引起的飛行事故呈下降趨勢；對環(huán)境因素，人們從兩方面進行了大量工作：一是加強預測預報能力；二是提高預防能力，做到趨利避害，使得由環(huán)境因素導致的飛行事故越來越少。世界各國對引起飛行事故原因統(tǒng)計表明，由于人為差錯引發(fā)的飛行事故約占總數(shù)的70%～80%，它成為導致飛行事故的主導因素。

而直到目前為止，人們對人為差錯的分析研究則遠不及對機械因素那樣系統(tǒng)、全面和深入。因此，為了保證飛行安全，必須加大對人為差錯產(chǎn)生原因的分析研究力度，從中找出規(guī)律，吸取教訓，制定出相應措施，以大大降低人為差錯率，進一步提高飛行安全水平。

技術(shù)分析

一、事故概況及經(jīng)過

1994年6月6日，西北航空公司Ty—154M型B2610號飛機執(zhí)行西安一廣州2303航班任務。8時13分由西安咸陽機場起飛，8時23分，飛機在空中失控，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮(zhèn)。機上乘員160名，其中游客146名（外籍及境外游客13名）、機組成員14名全部罹難，飛機原值人民幣6038萬元，凈值3032萬元。

1994年6月6日，西北航空公司李剛強機組駕駛Ty—154M型B2610號飛機執(zhí)行西安至廣州航班任務。機組開車前、開車后、滑行中、起飛前按檢查單進行了檢查。該機于1994年6月6日8時13分由咸陽機場起飛。離地24秒后，機組報告飛機發(fā)生飄擺，保持不住，飛機唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時速度上升。8時16分24秒報告飛機以20°的坡度來回飄擺；8時16分58秒報告以30°的坡度飄擺；8時17分06秒報告兩個人都保持不住。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，但仍不能穩(wěn)住飛機。飛行軌跡向右作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。8時22分27秒，飛機速度380公里/小時，迎角20°，出現(xiàn)失速警告，之后，飛機突然向左滾轉(zhuǎn)并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過66.8°，速度達到747公里/小時，出現(xiàn)超速警告，在12秒鐘內(nèi)，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過載達2.7g，最大側(cè)向過載達1.4g，飛機航向由250°左轉(zhuǎn)到110°，8時22分42秒，高度為2884米，飛機空中開始解體，墜毀在距咸陽機場140°方位，49公里處。

二、事故原因分析

調(diào)查中，得到如下基本事實：

1. 經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘查、尸體檢驗、安全檢查、調(diào)查訪問等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。

2. 機組狀況

①身體情況：機組人員1994年度體檢結(jié)果均符合中國民航飛行人員體檢標準。

②機組技術(shù)狀況：機組人員均持有該機型執(zhí)照，并在有效期內(nèi)。

本次航班配備了雙機組

3. 艙音記錄情況

①艙音通話情況是：機外通話錄音清楚，機組內(nèi)部對話錄音聲音小，干擾大，有的話難以辨認。

②機組起飛前各階段按檢查單對飛機進行了檢查。

從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發(fā)現(xiàn)異常情況報告。

③離地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態(tài)操縱飛機。

④機組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時（8：～8：）接通了自動駕駛儀，試圖穩(wěn)定姿態(tài)，但無效果；隨即將自動駕駛儀斷開。

⑤機組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。

⑥8時22分30秒艙音記錄“失速了”，8時22分42秒聽到了飛機解體聲。

4. 飛機數(shù)據(jù)記錄器記錄情況（記錄參數(shù)基本可信）

根據(jù)對短時接通自動駕駛儀外，均為桿操縱狀態(tài)：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見放起落架、襟翼的記錄。

起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機桿行程出現(xiàn)滿量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機產(chǎn)生左右側(cè)滑與左右傾斜，側(cè)向過載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進行了修正，飛機仍穩(wěn)定不下來，隨著高度的升高，擺幅越來越大，多次出現(xiàn)“傾斜角大”的警告信號。

5. 經(jīng)調(diào)查天氣適航；通信導航雷達運行正常；管制口令清楚，符合有關(guān)規(guī)定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。

6. 飛機不存在商務超載問題，裝載平衡符合要求。

7. 飛機情況和維修情況。

①飛機、發(fā)動機簡況

B2610號飛機是原蘇聯(lián)古比雪夫飛機制造廠（現(xiàn)俄羅斯薩瑪拉飛機制造廠）制造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠，總壽命規(guī)定為30000小時，15000次起落，日歷時限15年，該機自開始使用至事故前共飛行12134小時26分，6409次起落；取得國籍登記證、航空器適航證、電臺執(zhí)照。

B2610號機于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠第一次大修出廠，截止發(fā)生事故時，完成定期維修工作B檢（每100小時）19次，Ⅰ型維修（每300小時）4次，Ⅱ型維護（每900小時）2次，Ⅲ型維護（每1800小時）1次。大修后使用2859小時/1452次起落。

發(fā)動機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯(lián)雷賓斯克發(fā)動機制制造廠生產(chǎn)，裝機數(shù)為3臺。總使用壽命為18000小時/9336次熱循環(huán)，翻修間隔為5000小時/2610次熱循環(huán)。

②維修情況：

根據(jù)工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動開關(guān)，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統(tǒng)線路，發(fā)現(xiàn)ⅡKA—31減震交換平臺有一插頭進入雜質(zhì)（有水跡、咖啡物等），更換了ⅡKA—31安裝架并進行地面通電檢查。地面通電檢查結(jié)束后，整機放行單未按程序簽字。

6月6日航前機組反映ABCY俯仰通道穩(wěn)定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機組通電正常。工作單記錄完整、有效。

8. 殘骸分布與勘察

B2610號飛機的主要殘骸散落在西安市長安縣鳴犢鎮(zhèn)110°方位產(chǎn)河西岸，長約2000米，寬約1000米的范圍內(nèi)，飛機主要部件按從西北向東南走向分布。

經(jīng)查駕駛艙殘骸，中央操縱臺偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數(shù)表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時；隨機工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時。

查1號前設備艙發(fā)現(xiàn)，ⅡKA—31減震交換平臺后面的傾斜阻尼插頭（Ⅲ7）和航向阻尼插頭（Ⅲ8）錯插。

9. 地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插可能產(chǎn)生的后果，及1994年6月4日航后排故進行通電檢查工作的真實性，按照俄方制造廠專家提供的“ABCY自動控制系統(tǒng)試驗程序”，用正確和錯插插頭兩種情況分別進行了地面模擬試驗。試驗結(jié)果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插后，桿操縱狀態(tài)下（事故飛行中所用操縱狀態(tài)）轉(zhuǎn)動駕駛盤，機外觀察，看到副翼和方向舵聯(lián)動這種不正常狀態(tài)，此不正常狀態(tài)僅用ABCY故障臺的內(nèi)檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺和儀表板指示器上均反映不出來，說明1994年6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專家建議的相同，但不能檢查出故障。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導致飛機空中解體的過程是：

1994年6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺，由于操作人員插錯Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯插后地面通電試驗又未檢查出（1994年6月4日維修后未檢查出，1994年6月6日起飛前未檢查出），從而導致1994年6月6日帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，從而產(chǎn)生與偏航角速度對應的副翼偏轉(zhuǎn)，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機有傾斜擺動。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺。

正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號應傳送方向舵舵機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結(jié)果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。此時飛行員感到飛機對操縱的反映異常（飛機起飛后很快就進入云層，一直是按儀表飛行）。因此保持飛行狀態(tài)困難。

這是一起責任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機的動穩(wěn)定性變壞，使飛機失去控制，造成飛機空中解體。

四、責任處理建議

這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察機關(guān)和監(jiān)察部門分別對負有直接責任者和其他有關(guān)責任人立案查處。

五、事故教訓及措施建議

1. 這次空難充分暴露西北航空公司在機務維修工作中的漏洞，飛機維修人員無證上崗操作，維修某些關(guān)鍵部位沒有制定安全操作規(guī)程和檢查規(guī)定，以致錯插插頭釀成大禍，教訓極為深刻。建議民航部門應專門對Ty—154M型飛機維修作相應規(guī)定，提出相應要求，行使加強對全國各航空公司機務維修管理的行業(yè)歸口管理職責。

2. 本次空難，在特殊情況下機組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊8.8.3規(guī)定處置。應加強對Ty—154M型機型駕駛?cè)藛T專門進行緊急狀態(tài)下的特殊培訓，提高其應變能力。

3. Ty—154M型飛機在設計上級飛機的自檢、內(nèi)檢系統(tǒng)及其他的缺陷，應由民航局通報給俄羅斯飛機制造廠。俄國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進俄國制造的飛機時，民航局應進行嚴格的型號合格審定工作。